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  • SEG NOTÍCIAS – STJ reitera regras contratuais de planos para reajustes por faixa etária

    O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou, na quarta-feira, a validade das cláusulas contratuais que preveem reajuste das mensalidades dos planos de saúde individual e familiar em razão da mudança de faixa etária. A decisão dos juízes foi unânime e fixada em recurso repetitivo. Ou seja, a orientação deve ser seguida pelos demais juízes do país. Por conta do julgamento dessa tese, o STJ contabilizava 1.412 processos suspensos em todo o Brasil, cuja  controvérsia girava em torno da validade, ou não, desse tipo de reajuste.

    “A decisão do Poder Judiciário põe um ponto final no debate sobre a discordância do reajuste dos planos de saúde por faixa etária. O cálculo de reajuste das mensalidades leva em consideração, entre outras questões, o equilíbrio nas despesas assistenciais entre jovens e idosos, o chamado sistema de mutualismo”, afirma Solange Beatriz Palheiro Mendes, presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde).

    A tese foi firmada pela 2ª Seção por meio do julgamento do Recurso Especial 1.568.244/RJ, de relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. A questão reitera que a variação das prestações em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato de forma clara. Para o ministro, é razoável que os planos de saúde adotem cláusulas de aumento da mensalidade em razão da idade, já que as despesas médicas de pessoas idosas são, geralmente, mais altas. “É justo que jovens e idosos paguem valores compatíveis com os serviços prestados pelas operadoras”, apontou o relator.

    Durante o 2º Fórum de Saúde Suplementar, organizado pela FenaSaúde, o ministro do Superior Tribunal de Justiça Paulo de Tarso Vieira Sanseverino destacou as regras pactuadas: “Estão estabelecidos vários critérios para aferir a abusividade ou não do valor do reajuste das mensalidades, como o respeito as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a exigência da previsão em contrato da elevação do valor”.

    O funcionamento dos planos de saúde é regido pelo princípio básico do mutualismo, no qual os consumidores mais novos, de menor risco e que estão na vida ativa, pagam um pouco mais do que o custo médio de sua faixa etária, para que os idosos possam manter o plano.
    Levantamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de 2014, apresenta as diferenças percentuais de Custo por Exposto entre jovens e idosos: o idoso custa 7,5 vezes mais no item Exames complementares, 5,7 vezes mais em Terapias, 6,7 vezes mais em Outros atendimentos ambulatoriais, 6,9 vezes mais nas Internações, e 7,7 vezes mais nas Demais despesas assistenciais. O custo médio assistencial de um beneficiário acima de 59 anos é de R$ 8.036,35, segundo a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas).

    O reajuste por faixa etária foi definido na Resolução Normativa 63/2003 da ANS, que disciplinou, para os contratos celebrados a partir de janeiro de 2004, dez faixas etárias, e algumas limitações na formação do preço. O valor fixado para a 10ª faixa não poderá ser superior a seis vezes o valor da 1ª faixa etária; e a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª e a 7ª faixas. A primeira faixa vai até os 18 anos e a última faixa etária representa todos os indivíduos maiores de 59 anos.

  • STJ decide sobre plano de saúde após demissão

    STJ decide sobre plano de saúde após demissão

    Demitido sem justa causa só fica no plano de saúde se tiver contribuído durante o contrato de trabalho

    A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento a recurso do Bradesco Saúde S/A que pleiteava que um empregado demitido sem justa causa fosse excluído do plano de saúde por não ter havido contribuição durante o contrato de trabalho.

    Na petição inicial, o ex-empregado narrou que trabalhou no banco Bradesco S/A entre 1983 e 2014 e que, desde abril de 1989, era beneficiário do Plano de Saúde Bradesco.

    Segundo ele, eram efetuados descontos mensais em sua conta bancária a título de saúde. Quando houve a rescisão do contrato de trabalho, em 2014, foi informado de que a vigência do contrato de assistência à saúde seria mantida apenas até dezembro do mesmo ano.

    Sentença favorável

    Inconformado, ajuizou ação para permanecer com o benefício. Alegou a previsão do artigo 30, parágrafo 1º, da Lei 9.656/98, que assegura ao trabalhador demitido sem justa causa o direito de permanecer no plano de saúde pelo período máximo de 24 meses.

    Em primeira instância, o pedido foi julgado procedente. A ré foi condenada a manter o autor e seus dependentes no plano mediante o pagamento das mensalidades, decisão mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo.

    Coparticipação

    Em recurso especial ao STJ, o Bradesco Saúde demonstrou que o empregador custeava integralmente o plano de saúde e que os descontos na conta bancária do empregado eram relativos apenas à coparticipação por procedimentos realizados.

    O relator, ministro Luis Felipe Salomão, deu provimento ao recurso por entender haver diferença entre contribuição e coparticipação por procedimentos, e que só a contribuição gera direito aos benefícios legais alegados pelo autor.

    “Se o plano de saúde coletivo empresarial fora integralmente custeado pelo empregador/estipulante, penso que não há se falar em contribuição por parte do ex-empregado (aposentado ou demitido sem justa causa) e, por conseguinte, inexiste direito de manutenção na condição de beneficiário com base na Lei 9.656”, afirmou o relator.

    Fonte site: http://www.stj.jus.br/sites/STJ/default/pt_BR/Comunica%C3%A7%C3%A3o/noticias/Not%C3%ADcias/Demitido-sem-justa-causa-s%C3%B3-fica-no-plano-de-sa%C3%BAde-se-tiver-contribu%C3%ADdo-durante-o-contrato-de-trabalho

    Abaixo transcrição do art. 2º da Resolução Normativa – RN Nº 279, DE 24 DE NOVEMBRO DE 2011.

    Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e revoga as Resoluções do CONSU nºs 20 e 21, de 7 de abril de 1999.

    Art. 2º  Para os efeitos desta Resolução, considera-se:

    I – contribuição: qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de assistência à saúde oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados e à coparticipação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica.